【概述】软骨发育不全(achondroplasia)又称胎儿型软骨营养障碍(chondrodystrophia fetalis),软骨营养障碍性侏儒(chondrodystrophic dwarfism)等。是一种由于软骨内骨化缺陷的先天性发育异常,主要影响长骨,临床表现为特殊类型的侏儒-短肢型侏儒。智力及体力发育良好,病人常作为剧团或马戏团的杂技小丑。【分类】一般不难,在典型的病例,需与其他原因所引起的侏儒区别。①软骨发育欠全(hypochondroplasia)侏儒表现不太明显,头颅正常。②软骨-外胚层发育不全(chondro-ectodermal dysplasia),即Ellis Van-Creveld综合征,为短肢型侏儒,伴有胸部畸形和心脏病变,併指、指甲牙齿发育不良。肢体缩短的部位常发生在远段骨骼。③脊柱-骨骺发育不全(spondylo-epiphyseal dysplasia)。亦为短肢型侏儒,常有近端大关节的破坏,颅骨正常,脊椎椎体变扁,椎体骨化中心互相吻合。胸廓发育不良如铃形。④佝偻病及克汀病。佝偻病有典型的临床及X线表现,容易区别;而克汀病常伴有智力发育不良。【病因学】为先天性发育异常,本病有明显的遗传性及家族史,为常染色体显性遗传。致病基因是位于4号染色体短臂末端(4p16.3)的成纤维细胞生长因子受体3(FGFR3)跨膜区基因第1138位核苷酸的突变。如父母一方有病,子女中1/2可以得病;如父母均为患者,则子女几乎都要受累。由于不少病人不结婚或难产,致使无下一代,因而影响到遗传形式。所以散发性病例占90%,很多是由于基因突变所致。在双胎中可以1个患病,亦可以2个均有,女性略多于男性。【病理改变】基本的病理改变发生在软骨化骨过程,长骨纵向生长受阻,而膜内化骨过程不受影响,故骨的粗细正常,但因长度减短而相对变粗。骨骺软骨细胞可发生及增殖,但不能进行正常的钙化与骨化,因而骨端增大。镜下见,软骨细胞不能像正常那样呈规则的柱状排列,而是分散,不规则成堆,骨化过程的多个区域,如静止区、增殖区、肥大及预备钙化区等的层次也发生紊乱,干骺端毛细血管不能有规则地进入骺进行正常的吸收,成熟的软骨细胞不能钙化,影响了骨的生长。还可以看到有广泛的软骨粘液样变性,细胞肿胀,细胞核增大,基质呈半流体结构,病变部位的软骨骨化延迟,呈斑块状分布,而斑块间的钙化过程则比较正常。【临床表现】(一)侏儒 本病是侏儒的最常见原因。胎儿娩出时即可见其身体长度正常而肢体较短,这种差别以后逐渐明显,肢体近端如肱骨及股骨比远端骨更短,患儿脂肪臃肿。至发成熟,平均身高男性为131±5.6cm,女性为124±5.9cm。文献上有97cm和104cm的报告。患儿身体的中点在脐以上,有时甚至在胸骨下端。两手只能碰到股骨下粗隆的下方,而不象正常人那样可以达到大腿下1/3。因为肢体短,在下肢伸直位时,面部可碰到足趾。 (二)头颅增大 有的病人有轻度脑积水,穹隆及前额突出,马鞍型鼻樑,扁平鼻、厚嘴唇、舌伸出(在婴儿)。(三)胸椎后突,腰椎前突,以后者为明显。骶骨较水平使臀部特征性的突出。(四)胸腔扁而小,肋骨异常的短。(五)手指粗而短,分开,常可见4、5指为一组,2、3指为一组,拇指为一组,似“三叉戟”(图1)。有的病人的伸肘动作轻度受限。图1 软骨发育不全的三叉戟状手指畸形(六)下肢呈弓形,走路有滚动步态(rolling)。(七)智力发展正常,牙齿好,肌力亦强,性功能正常。X线表现 ①颅盖大,前额突出,顶骨及枕骨亦较隆突,但颅底短小,枕大孔变小而呈漏斗型,其直径可能只有正常人的1/2。如伴发脑积水侧脑室扩张。②长骨变短,骨干厚,髓腔变小,骨骺可呈碎裂或不齐整。在膝关节部位,常见骨端呈“V”形分开,而骨骺的骨化中心正好嵌入这V形切迹之中。由于骨化中心靠近骨干,使关节间隙有增宽的感觉。下肢弓形,腓骨长于胫骨,上肢尺骨长于桡骨。③椎体厚度减少,但脊柱全长的减少要比四肢长度的减少相对少很多。自第一腰椎至第五腰椎,椎弓间距离逐渐变小。脊髓造影可见椎管狭小,有多处椎间盘后突。④骨盆狭窄,骼骨扁而圆,各个径均小,髋臼向后移,接近坐骨切迹,有髋内翻,髋臼与股骨头大小不对称。肋骨短,胸骨宽而厚。肩胛角不锐利,肩胛盂浅而小。【预后】婴儿如未夭折,成年后可以胜任各种工作,预后良好。少数病人,由于枕大孔变小而发生脑积水。椎管狭窄的发生率可达40%,大部分在腰椎。偶有在颈椎或胸椎,造成对神经根或脊髓产生压迫作用,需作椎板切除术减压,或做椎间孔扩大术。偶有因下肢畸形而作截骨者。对病因无特殊疗法。【治疗】 目前缺乏有效治疗手段,出现相关症状,以对症治疗为主,特殊情况下可能需要手术矫正畸形。对于身高方面,年龄3岁以上,可考虑详细检查后使用重组人生长激素的问题。由于该病目前还不是生长激素使用的适应症,主要原因是治疗效果较差,且除生长激素外,无其他更有效办法。
女孩在8周岁前出现第二性征或10周岁前有月经初潮皆诊断为性早熟。临床表现女孩首先为乳房发育,有乳核形成,局部隆起成小丘,同时乳头、乳晕渐增大。内、外生殖器发育增大,小阴唇有色素沉着,阴道出现白色分泌物,同时伴有皮下脂肪重新分布,初潮年龄提前,并可能有排卵的月经。阴毛长出大多在乳房发育后约一年,而腋毛则更迟,常在初潮后出现 。身高往往暂时超出同龄儿童。但由于雌激素水平进一步升高,加速骨骺提前闭合,所以真性特发性性早熟患儿身高生长时间缩短,从而影响成年后身高,造成矮小。 以上发育过程呈持续、进行性进展,直至达到最后性成熟,且具备生育能力,但进程快慢因人而异。真性性早熟无论男女,骨龄常明显超过实际年龄,因而有骨骺成熟过快而提早愈合,最终将影响成人终身高。所以一旦发现孩子有早发育的现象,一定要及时就诊,外地患者不方便就诊的可以选择电话咨询与我一对一的沟通。
上海交通大学医学院附属新华医院,上海市儿科医学研究所韩连书近几十年随着社会经济的发展,人们生活水平的提高,青春期发育开始的年龄越来越提前。医学上将女孩在8岁前,男孩在9岁前出现青春期(第二性征)发育称为性早熟。一、 性早熟的症状性早熟的症状女孩表现为乳房增大伴硬结、乳晕增大、色素沉着,阴毛、腋毛出现。男孩表现为阴茎和睾丸增大,腋毛、阴毛、喉结出现,声音变粗。另外,一部分儿童仅仅有乳房或阴毛的早发育,而无其他性征的异常称为单纯性乳房早发育或单纯性阴毛早发育,又称为青春发育变异。二、 性早熟的原因性早熟的原因很多,也很复杂,主要包括两个方面的因素,一方面是饮食和生活环境等外部因素,另一方面是自身的内部因素。饮食和生活环境对性发育的影响,首先是由于近10多年来经济的迅速发展,人们的物质生活水平有了很大提高,蛋白质摄入增加,甚至出现营养过剩,肥胖儿童。而营养过剩有助于性发育,有研究证实中度肥胖儿童易出现性早熟。其次,在一些食品、保健品和水果中,可能含有性激素或类似激素的物质,即环境激素,儿童经常使用这些含有激素的食品就容易出现性早熟。再次,物质生活水平提高的同时,精神文化生活也相当丰富,现实的环境使儿童有较多的机会目睹有关情爱的场面、画面和书籍,这对性发育也有促进作用。还有少部分儿童由于误服避孕药引起性早熟。这是因为家长未能将避孕药保管好,年幼儿童误将避孕药当糖吃,避孕药的成分就是性激素,导致性早熟。儿童自身的原因是由疾病引起的,这些疾病主要分布在三个部位:颅内、肾上腺和性腺(睾丸和卵巢)。颅内引起性早熟的疾病有肿瘤、脑脓肿、脑炎、脑积水、脑外伤、颅内手术、颅内放疗和化疗等。肾上腺引起性早熟的疾病有肾上腺肿瘤、先天性肾上腺皮质增生症等。睾丸引起性早熟的疾病有睾丸间质细胞瘤和家族性睾丸中毒病。卵巢引起性早熟的疾病有卵巢肿瘤和卵巢囊肿。另外,还有一些疾病如肝脏肿瘤、甲状腺功能低下等也可引起性早熟,只是较少见。一些药物如部分抗肿瘤药、异烟肼、酮康唑和性激素等也可引起性早熟。三、性早熟的预防虽然性早熟的原因很多,且很复杂,对于一部分性早熟还是可以预防的。首先针对饮食因素,应多样化,避免进食单一食物,尽量不用保健品或补品,保持营养均衡,避免肥胖。肥胖儿童应控制饮食,多运动,减轻体重。对于环境因素,目前在提倡及早进行性教育,让儿童和青少年了解性发育的同时,儿童应尽量少看对情爱描写较多的电视节目或书籍。家长应将避孕药保管好,放在儿童拿不到的地方。而对于继发于疾病或药物的性早熟预防,主要是在患这些疾病时或用上述有关药物时注意有无性征的提前发育,以便及早发现及早治疗。由于性早熟往往是某些疾病的首发症状,当发现性早熟时应及时到医院专科门诊检查,明确病因,及时治疗,以免耽误病情。四、性早熟的治疗若发现孩子有性早熟表现,首先要带孩子到小儿内分泌、遗传代谢病门诊就诊,由医生检查后明确诊断,再进行针对性治疗,不可盲目治疗。一般假性性早熟(如单纯乳房发育)可服用中药治疗,若为真性性早熟,需要西药治疗,或中西药结合治疗。
在生长发育门诊,医生经常会遇到家长提出这些问题:为什么我的宝宝不长个,需要怎么干预吗?我的孩子发育早了吗?孩子现在在班上最高,为什么医生说我的孩子以后长不高?医生会通过对就诊儿童身高的测量、发育水平的体检评估、骨龄的测定等来综合判断孩子生长发育是否处于正常水平。 一个人的身高取决于遗传、营养及内分泌等因素对生长速度的调节。 正常情况下,身高增长有两个高峰期,第一个高峰期是出生后至3岁时,第二个高峰期是青春期。对于家长来说,掌握孩子身高增长的规律,有助于早期发现孩子身高的异常,以便早些采取相应治疗或干预措施。 ● 遗传身高的计算: 男性遗传身高=(父亲身高+ 母亲身高+12)÷2 ±4(cm) 女性遗传身高=(父亲身高+ 母亲身高-12)÷2 ±4(cm) ● 正常孩子的生长发育规律: 宝宝出生时,平均身长为50厘米; 婴儿期(出生到一周岁):是孩子生长速度最快的时期,约25厘米/年,出生后前三个月身长增加约12.5cm,1岁时身高达到75厘米左右; 幼儿期(1-3岁):10-12厘米/年。两岁时达到85-87厘米;3岁时身高为95-97厘米。 3岁到青春前期:每年身高增加约5-6厘米; 青春期:不低于7厘米/年。 青春发育启动的判断:女孩:乳房出现硬结;男孩:睾丸增大>4ml。 性早熟是指女孩8岁前、男孩9岁前出现第二性征。 ● 什么是骨龄? 人的生长发育可用两个“年龄”来表示,即生理年龄(日历年龄)和生物年龄(骨龄)。一个人身高的增长更多依赖骨骼的生长,而不仅仅是依赖于生理年龄。骨龄是骨骼年龄的简称,是以小儿骨骼实际发育程度同标准发育程度进行比较,所求得的一个发育年龄,在很大程度上代表儿童真正发育水平。通常要拍摄左手手腕部的X光片,医师依据左手掌指骨、腕骨及桡尺骨下端的骨化中心的发育程度,来确定骨龄。 骨龄评估能较准确地反映个体的生长发育水平和成熟程度。它不仅可以确定儿童的生物年龄,而且还可以通过骨龄及早了解儿童的生长发育水平、性成熟的趋势以及生长空间,通过骨龄还可预测儿童的成年后身高,骨龄的测定对儿童内分泌疾病的诊断有很大帮助。 通常情况下,儿童的骨龄与实际年龄相符或上下浮动不超过一岁。在疾病状态下,骨龄与实际年龄往往不一致。骨龄超前可见于性早熟、肾上腺皮质增生症或肿瘤、卵巢颗粒细胞瘤等;骨龄落后可见于生长激素缺乏症、卵巢发育不全(Turner综合症)、甲状腺功能减退等。 如果是性早熟或快速进展型青春发育的孩子,他们的骨龄常常较其实际年龄大,这种骨龄提前意味着儿童生长潜能丢失,而至成年后的终生身材矮小。这是因为性激素有明显的促进骨骺闭合、增加骨龄的作用。 ● 身高如何后天弥补? 1、丰富、均衡的营养,蛋白质、矿物质不能缺 每天一杯奶 钙、锌的补充 肥胖儿童减肥 2、每天户外活动1小时 婴幼儿可做主动或被动操 学龄儿童可做向上跳的运动,如跳皮筋、踢毽子、篮球、排球等 3、早睡 生长激素在夜间深睡眠时分泌达高峰,10点以前睡觉,才能使生长激素分泌达到峰值。 建议3-6岁儿童要每天睡10-12小时,小学生、初中生9-10小时,高中生8-9小时 4、保持良好的姿势 5、每1-2个月量一次身高,学龄期、青春期儿童每6-12月评估生长发育水平。 ● 常见误区: 自认为“晚长”-发育前忽视身高 不定期做生长监测(忽视性早熟或快速进展型青春发育) 对身高要求过高,超适用范围要求使用生长激素 盲目相信增高广告 如果孩子每年身高增长速率达不到5厘米,就属于身高增长缓慢,需要引起警惕。生长过快或过慢,与同龄孩子的差距逐渐拉大时,建议及早带孩子到儿科内分泌专科咨询检查,以免错过孩子的生长发育期,造成身材矮小的终生遗憾。